醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。11月25日，廣東省高級人民法院發布一批醫保騙保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用醫保、虛開藥品轉賣、違規重復報銷、醫保定點機構虛假建床申領補貼、醫保審核人員玩忽職守致巨大損失等涉醫保犯罪行為。
醫保審核人員玩忽職守致醫保基金巨大損失——余某某、吳某某玩忽職守案
基本案情
2013年1月至2016年10月間，時任某縣級市醫院院長彭某某（已判刑）等人利用國家對殘疾兒童醫治政策，誘騙殘疾人家屬信任，先后對多名殘疾患者通過虛開治療次數、偽造住院治療相關材料，虛開治療費、藥費等方式騙取醫保基金。時任該縣級市社保局副局長的吳某某及該局城鄉居民醫療保險股股長的余某某負責復核、審核該醫院每月報送的殘疾兒童醫療費用報銷，二人未認真執行國家醫保報銷文件規定，對該醫院上報的相關報表、憑證等資料未認真審查即通過，亦未組織、督促對該醫院進行定期或不定期的實地監督檢查，對該醫院出現同一群體殘疾兒童常年累月、連續性住院治療、報銷的“掛床”異常情況未給予應有的關注，致使該醫院騙取國家醫保基金，造成國家財產巨大損失。經審計，被某縣級市醫院騙取的醫保基金中，經吳某某審核的數據為人民幣875余萬元，經余某某復核的數據為人民幣521余萬元。
裁判結果
一審法院審理認為，吳某某、余某某身為國家機關工作人員，在工作中嚴重不負責任，不正確履行自己的工作職責，致使公共財產、國家和人民利益遭受重大損失，情節特別嚴重，以玩忽職守罪分別判處吳某某有期徒刑三年六個月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上訴，二審法院依法維持原判。
典型意義
醫保基金主管部門工作人員有義務嚴格核查報銷材料的真實性、完整性和有效性，發現問題應及時糾正進行處理。人民法院準確區分責任，綜合考慮被告人的工作職責、失職情況、量刑情節和犯罪后果依法作出判決，積極延伸審判職能作用，通過案件審理推動主管部門及時健全工作機制、堵塞漏洞，為促進醫療保障制度持續健康發展提供強有力司法服務保障。
重慶承業律師事務所提醒您，醫保基金的安全關乎每一位公民的利益，保障醫療保險資金的合理使用是每一位醫保相關工作人員的責任。本案判決展示了法院對于涉及醫保基金的案件的嚴格審理，并對責任方進行了相應處罰。這不僅體現了法律對于濫用職權、失職行為的嚴懲，也為加強相關部門監管、完善醫保制度提供了司法支持。
在此類案件中，人民法院不僅依法追究違法行為的責任，還通過審判推動管理機制的改進與制度的完善。重慶承業律師事務所在此提醒：無論是醫療機構、醫保審核人員，還是廣大參保人員，都應當嚴格遵守相關法律法規，杜絕任何可能導致醫保基金被濫用或被騙取的行為。
50010302002461號