醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。11月25日，廣東省高級人民法院發(fā)布一批醫(yī)保騙保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用醫(yī)保、虛開藥品轉(zhuǎn)賣、違規(guī)重復(fù)報(bào)銷、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)虛假建床申領(lǐng)補(bǔ)貼、醫(yī)保審核人員玩忽職守致巨大損失等涉醫(yī)保犯罪行為。

醫(yī)保審核人員玩忽職守致醫(yī)保基金巨大損失——余某某、吳某某玩忽職守案

基本案情

2013年1月至2016年10月間，時(shí)任某縣級市醫(yī)院院長彭某某（已判刑）等人利用國家對殘疾兒童醫(yī)治政策，誘騙殘疾人家屬信任，先后對多名殘疾患者通過虛開治療次數(shù)、偽造住院治療相關(guān)材料，虛開治療費(fèi)、藥費(fèi)等方式騙取醫(yī)保基金。時(shí)任該縣級市社保局副局長的吳某某及該局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)股股長的余某某負(fù)責(zé)復(fù)核、審核該醫(yī)院每月報(bào)送的殘疾兒童醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，二人未認(rèn)真執(zhí)行國家醫(yī)保報(bào)銷文件規(guī)定，對該醫(yī)院上報(bào)的相關(guān)報(bào)表、憑證等資料未認(rèn)真審查即通過，亦未組織、督促對該醫(yī)院進(jìn)行定期或不定期的實(shí)地監(jiān)督檢查，對該醫(yī)院出現(xiàn)同一群體殘疾兒童常年累月、連續(xù)性住院治療、報(bào)銷的“掛床”異常情況未給予應(yīng)有的關(guān)注，致使該醫(yī)院騙取國家醫(yī)保基金，造成國家財(cái)產(chǎn)巨大損失。經(jīng)審計(jì)，被某縣級市醫(yī)院騙取的醫(yī)保基金中，經(jīng)吳某某審核的數(shù)據(jù)為人民幣875余萬元，經(jīng)余某某復(fù)核的數(shù)據(jù)為人民幣521余萬元。

裁判結(jié)果

一審法院審理認(rèn)為，吳某某、余某某身為國家機(jī)關(guān)工作人員，在工作中嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，不正確履行自己的工作職責(zé)，致使公共財(cái)產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失，情節(jié)特別嚴(yán)重，以玩忽職守罪分別判處吳某某有期徒刑三年六個(gè)月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上訴，二審法院依法維持原判。

典型意義

醫(yī)保基金主管部門工作人員有義務(wù)嚴(yán)格核查報(bào)銷材料的真實(shí)性、完整性和有效性，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正進(jìn)行處理。人民法院準(zhǔn)確區(qū)分責(zé)任，綜合考慮被告人的工作職責(zé)、失職情況、量刑情節(jié)和犯罪后果依法作出判決，積極延伸審判職能作用，通過案件審理推動主管部門及時(shí)健全工作機(jī)制、堵塞漏洞，為促進(jìn)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展提供強(qiáng)有力司法服務(wù)保障。

來源 : 廣東省高級人民法院

重慶承業(yè)律師事務(wù)所提醒您，醫(yī)保基金的安全關(guān)乎每一位公民的利益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理使用是每一位醫(yī)保相關(guān)工作人員的責(zé)任。本案判決展示了法院對于涉及醫(yī)保基金的案件的嚴(yán)格審理，并對責(zé)任方進(jìn)行了相應(yīng)處罰。這不僅體現(xiàn)了法律對于濫用職權(quán)、失職行為的嚴(yán)懲，也為加強(qiáng)相關(guān)部門監(jiān)管、完善醫(yī)保制度提供了司法支持。

在此類案件中，人民法院不僅依法追究違法行為的責(zé)任，還通過審判推動管理機(jī)制的改進(jìn)與制度的完善。重慶承業(yè)律師事務(wù)所在此提醒：無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保審核人員，還是廣大參保人員，都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，杜絕任何可能導(dǎo)致醫(yī)保基金被濫用或被騙取的行為。