案情簡介

患者劉先生（67歲）因“肢體疼痛伴皮膚瘙癢3個月”在縣醫(yī)院住院治療3天，出院診斷為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，高血壓病3級（極高危），慢性腎功能衰竭尿毒癥期，冠心病。出院10天后以“間斷勞力后心前區(qū)悶痛6月余”到省醫(yī)院住院治療，既往存在高血壓病史40余年，慢性腎臟病8年余，甲狀旁腺瘤半年余等基礎(chǔ)疾病，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征心功能III級（NYHA）慢性腎臟病5期規(guī)律血液透析治療腎性貧血等。入院次日冠脈造影提示左主干病變+冠脈三支嚴(yán)重病變，Syntax總分50分，介入治療困難，心外科建議冠脈搭橋手術(shù)治療。第4天早晨患者出現(xiàn)憋氣，病情逐步加重，轉(zhuǎn)CCU行床旁CRRT治療，治療過程中出現(xiàn)室速，呼之不應(yīng)，雖予心肺復(fù)蘇、血管活性藥物等搶救治療，生命體征不能維持，最終于第5日凌晨死亡，患者去世后未行尸體解剖?；颊呒覍僬J(rèn)為，患者在縣醫(yī)院出院后，即在某平臺線上問診省醫(yī)院的醫(yī)生和到省醫(yī)院門診就診，該醫(yī)生沒有告知患者病情緊急，也未安排住院，嚴(yán)重延誤治療，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計74萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，據(jù)現(xiàn)有病史資料分析，患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全及終末期腎臟病基礎(chǔ)上合并急性非ST段抬高型心肌梗死，最終因室性心動過速導(dǎo)致死亡。醫(yī)方給予冠脈造影術(shù)，存在手術(shù)指征，冠脈搭橋手術(shù)指征明確，根據(jù)患者病情，CRRT指征明確，早期CRRT治療有利于患者，醫(yī)方醫(yī)療行為不存在過錯。醫(yī)方存在部分病程記錄醫(yī)師簽字不完整；會診申請單無申請醫(yī)師手寫簽名；手術(shù)同意書無術(shù)者簽名；X線影像診斷報告、檢驗報告單無醫(yī)師手寫簽名等。造影記錄書寫在《冠狀動脈介入診療報告》等病歷書寫不規(guī)范的過錯，但與患者死亡后果無關(guān)。患者疾病嚴(yán)重，治療困難，死亡率高，預(yù)后差，死亡是其原發(fā)疾病的自然發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。對于患方對鑒定意見未評價線上問診及門診就的異議，鑒定人在出庭時回復(fù)，線上問診的不是某醫(yī)院，不是醫(yī)方的官方行為，現(xiàn)有鑒定材料未見門診病歷。故不予評價。患方認(rèn)為病歷并非不規(guī)范，而是存惡意篡改病歷，又提出對電子病歷鑒定的申請。一審法院認(rèn)為，省醫(yī)院醫(yī)生在平臺接診患者，并非醫(yī)院指派的任務(wù)，該平臺亦不提供引流渠道?；颊呖梢愿鶕?jù)醫(yī)師建議就診于任何一家醫(yī)院，從問答內(nèi)容上也不能得出醫(yī)師明示或暗示患者到省醫(yī)院就醫(yī)的言語，患者在平臺問診后就醫(yī)的行為與省醫(yī)院無關(guān)。省醫(yī)院病歷不規(guī)范住院是醫(yī)生簽名存在漏簽情形，不影響對診療行為的評價，送檢時雙方均對病歷的客觀性表示認(rèn)可，鑒定作出后，患方又提出電子病歷鑒定申請，缺乏合理的邏輯，故不予受理。根據(jù)鑒定意見，醫(yī)方的診療行為不存在過錯，省醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，判決駁回患方的訴訟請求?；挤讲环?，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”迅速發(fā)展，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺開展醫(yī)療咨詢服務(wù)成為一種常見模式。然而，這一過程涉及多方面的法律風(fēng)險，需要醫(yī)生、互聯(lián)網(wǎng)平臺和執(zhí)業(yè)醫(yī)院共同關(guān)注和應(yīng)對，高度重視其合規(guī)性，嚴(yán)格規(guī)避法律風(fēng)險。醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供服務(wù)時，首先要確認(rèn)平臺是否具備合法資質(zhì)，雙方應(yīng)簽訂合作協(xié)議，明確雙方在醫(yī)療服務(wù)、信息安全、隱私保護(hù)及糾紛處理等方面的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)生必須嚴(yán)格按照法律規(guī)定及平臺規(guī)定的流程和范圍提供服務(wù)，避免超范圍執(zhí)業(yè)。其次，雙方還需明確與平臺和執(zhí)業(yè)醫(yī)院的法律關(guān)系，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和隱私保護(hù)要求。平臺和醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)管理，確保醫(yī)療服務(wù)的合法性和安全性，共同降低法律風(fēng)險。第三，平臺的運(yùn)營模式也會影響醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，如平臺未對醫(yī)生資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核，可能使低年資醫(yī)生冒充專家接診，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。醫(yī)生需確保其行為符合所在醫(yī)院的管理規(guī)定，若醫(yī)生未在醫(yī)院備案或超出執(zhí)業(yè)范圍提供服務(wù)，則可能面臨法律風(fēng)險。醫(yī)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系也不容忽視，目前已有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部規(guī)章的形式對此進(jìn)行規(guī)范。多數(shù)情況下，醫(yī)生利用業(yè)余時間在互聯(lián)網(wǎng)平臺提供服務(wù)，應(yīng)提前向其所在執(zhí)業(yè)醫(yī)院報備，遵循醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，防止利益沖突。例如，不能將醫(yī)院的患者資源私自引流至互聯(lián)網(wǎng)平臺，也不能因平臺工作影響本職工作。若涉及使用醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料，更需獲醫(yī)院明確授權(quán)等。本案中，法院即是根據(jù)證據(jù)認(rèn)定涉案互聯(lián)網(wǎng)平臺不提供引流渠道，涉案醫(yī)生在與患者的問答內(nèi)容上也沒有明示或暗示患者到省醫(yī)院就醫(yī)的言語，故此認(rèn)定患者在互聯(lián)網(wǎng)平臺問診后就醫(yī)的行為與省醫(yī)院無關(guān)。醫(yī)生告知義務(wù)的履行也需特別重視，面對咨詢者，要充分履行告知義務(wù)，說明線上咨詢的局限性，不能替代線下診療。在提供診斷、治療建議時，需依據(jù)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，保證準(zhǔn)確性與合理性，遇到復(fù)雜病情及時建議線下就診，避免誤診、誤治。若未盡到告知義務(wù)或誤診，則可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。同時，要嚴(yán)格遵守首診限制，僅對常見病、慢性病復(fù)診患者提供診療服務(wù)。另外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及大量患者個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，隱私保護(hù)至關(guān)重要。醫(yī)生和平臺均需確保患者信息的安全存儲與傳輸，防止數(shù)據(jù)泄露。若因平臺技術(shù)漏洞或管理不善導(dǎo)致信息泄露，醫(yī)生和平臺都會面臨相關(guān)法律風(fēng)險。故此，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供服務(wù)時，只有嚴(yán)守合規(guī)底線，有效規(guī)避法律風(fēng)險，才能讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康、有序發(fā)展，更好地服務(wù)大眾。

來源:醫(yī)法匯

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