案情簡介

患者劉先生（67歲）因“肢體疼痛伴皮膚瘙癢3個月”在縣醫院住院治療3天，出院診斷為甲狀旁腺功能亢進癥，高血壓病3級（極高危），慢性腎功能衰竭尿毒癥期，冠心病。出院10天后以“間斷勞力后心前區悶痛6月余”到省醫院住院治療，既往存在高血壓病史40余年，慢性腎臟病8年余，甲狀旁腺瘤半年余等基礎疾病，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征心功能III級（NYHA）慢性腎臟病5期規律血液透析治療腎性貧血等。入院次日冠脈造影提示左主干病變+冠脈三支嚴重病變，Syntax總分50分，介入治療困難，心外科建議冠脈搭橋手術治療。第4天早晨患者出現憋氣，病情逐步加重，轉CCU行床旁CRRT治療，治療過程中出現室速，呼之不應，雖予心肺復蘇、血管活性藥物等搶救治療，生命體征不能維持，最終于第5日凌晨死亡，患者去世后未行尸體解剖。患者家屬認為，患者在縣醫院出院后，即在某平臺線上問診省醫院的醫生和到省醫院門診就診，該醫生沒有告知患者病情緊急，也未安排住院，嚴重延誤治療，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計74萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，據現有病史資料分析，患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全及終末期腎臟病基礎上合并急性非ST段抬高型心肌梗死，最終因室性心動過速導致死亡。醫方給予冠脈造影術，存在手術指征，冠脈搭橋手術指征明確，根據患者病情，CRRT指征明確，早期CRRT治療有利于患者，醫方醫療行為不存在過錯。醫方存在部分病程記錄醫師簽字不完整；會診申請單無申請醫師手寫簽名；手術同意書無術者簽名；X線影像診斷報告、檢驗報告單無醫師手寫簽名等。造影記錄書寫在《冠狀動脈介入診療報告》等病歷書寫不規范的過錯，但與患者死亡后果無關。患者疾病嚴重，治療困難，死亡率高，預后差，死亡是其原發疾病的自然發展和轉歸。對于患方對鑒定意見未評價線上問診及門診就的異議，鑒定人在出庭時回復，線上問診的不是某醫院，不是醫方的官方行為，現有鑒定材料未見門診病歷。故不予評價。患方認為病歷并非不規范，而是存惡意篡改病歷，又提出對電子病歷鑒定的申請。一審法院認為，省醫院醫生在平臺接診患者，并非醫院指派的任務，該平臺亦不提供引流渠道。患者可以根據醫師建議就診于任何一家醫院，從問答內容上也不能得出醫師明示或暗示患者到省醫院就醫的言語，患者在平臺問診后就醫的行為與省醫院無關。省醫院病歷不規范住院是醫生簽名存在漏簽情形，不影響對診療行為的評價，送檢時雙方均對病歷的客觀性表示認可，鑒定作出后，患方又提出電子病歷鑒定申請，缺乏合理的邏輯，故不予受理。根據鑒定意見，醫方的診療行為不存在過錯，省醫院不應承擔賠償責任，判決駁回患方的訴訟請求。患方不服，提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

隨著“互聯網+醫療”迅速發展，醫生在互聯網平臺開展醫療咨詢服務成為一種常見模式。然而，這一過程涉及多方面的法律風險，需要醫生、互聯網平臺和執業醫院共同關注和應對，高度重視其合規性，嚴格規避法律風險。醫生在互聯網醫療平臺提供服務時，首先要確認平臺是否具備合法資質，雙方應簽訂合作協議，明確雙方在醫療服務、信息安全、隱私保護及糾紛處理等方面的權利和義務。醫生必須嚴格按照法律規定及平臺規定的流程和范圍提供服務，避免超范圍執業。其次，雙方還需明確與平臺和執業醫院的法律關系，嚴格遵守診療規范和隱私保護要求。平臺和醫院也應加強管理，確保醫療服務的合法性和安全性，共同降低法律風險。第三，平臺的運營模式也會影響醫生的執業風險，如平臺未對醫生資質進行嚴格審核，可能使低年資醫生冒充專家接診，導致醫療質量風險。醫生需確保其行為符合所在醫院的管理規定，若醫生未在醫院備案或超出執業范圍提供服務，則可能面臨法律風險。醫生與執業醫院的關系也不容忽視，目前已有很多醫療機構通過內部規章的形式對此進行規范。多數情況下，醫生利用業余時間在互聯網平臺提供服務，應提前向其所在執業醫院報備，遵循醫院的相關規定，防止利益沖突。例如，不能將醫院的患者資源私自引流至互聯網平臺，也不能因平臺工作影響本職工作。若涉及使用醫院數據、資料，更需獲醫院明確授權等。本案中，法院即是根據證據認定涉案互聯網平臺不提供引流渠道，涉案醫生在與患者的問答內容上也沒有明示或暗示患者到省醫院就醫的言語，故此認定患者在互聯網平臺問診后就醫的行為與省醫院無關。醫生告知義務的履行也需特別重視，面對咨詢者，要充分履行告知義務，說明線上咨詢的局限性，不能替代線下診療。在提供診斷、治療建議時，需依據專業知識和臨床經驗，保證準確性與合理性，遇到復雜病情及時建議線下就診，避免誤診、誤治。若未盡到告知義務或誤診，則可能引發醫療糾紛。同時，要嚴格遵守首診限制，僅對常見病、慢性病復診患者提供診療服務。另外，互聯網醫療涉及大量患者個人信息和醫療數據，隱私保護至關重要。醫生和平臺均需確保患者信息的安全存儲與傳輸，防止數據泄露。若因平臺技術漏洞或管理不善導致信息泄露，醫生和平臺都會面臨相關法律風險。故此，醫生在互聯網醫療平臺提供服務時，只有嚴守合規底線，有效規避法律風險，才能讓互聯網醫療健康、有序發展，更好地服務大眾。

來源:醫法匯

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