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道路交通事故損害賠償調解申請書


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當事人


于 年 月 日 時在
地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項：




調解涉及交通事故的所有賠償費用




申請人（代理人）：

年 月 日