醫(yī)療糾紛案件在審判實踐中存在較多的疑難問題，一直是民事審判工作中的難點。就人民法院受理的醫(yī)療糾紛案件的現(xiàn)狀來看，由于我國立法關于醫(yī)療糾紛訴因、案由制度的規(guī)定極為概括、籠統(tǒng)，醫(yī)療糾紛實踐中存在當事人訴因與案件案由的確定之間的不和諧，從而嚴重影響了當事人醫(yī)療糾紛訴權(quán)的行使，影響了當事人醫(yī)療損害的全面救濟。究其原因，醫(yī)療糾紛的性質(zhì)、類型等方面規(guī)定的不完整、缺乏科學性是其根本所在，因此，唯有將醫(yī)患關系進行科學劃分才能改變當前現(xiàn)狀。

　　隨著醫(yī)患雙方尤其是患者保護自己權(quán)益的意識逐漸增強，近年來，人民法院受理的醫(yī)療糾紛案件逐年增加，醫(yī)療糾紛案件的審理難度也逐漸增大。由于當事人訴因的選擇與人民法院案由的確立是人民法院審理對象、審理范圍、當事人爭執(zhí)點的確定依據(jù)，同時也是判定重復起訴、訴的合并與分離以及既判力客觀范圍的根據(jù);因其與醫(yī)療糾紛的審理息息相關，從某種程度上看，醫(yī)療糾紛中的訴因的選擇與案由的確立直接影響著醫(yī)療糾紛審理的效率和效果。

　　一、現(xiàn)狀——案由的確立未能尊重當事人的訴因選擇

　　由于醫(yī)療糾紛種類繁多，直接反映出來的就是當事人的訴因多種多樣、紛繁復雜。而我國有關醫(yī)療糾紛的案由規(guī)定得過于原則化和籠統(tǒng)，致使實踐中各級人民法院對醫(yī)療糾紛的規(guī)定各自為陣，較為混亂，未能充分尊重當事人的訴因選擇。

　　(一)當事人訴因選擇紛繁復雜，呈顯較濃主觀色彩

　　通常情況下，當事人對因事件或行為引起的法律關系發(fā)生、變更或消滅的事實的主觀認識，結(jié)合各種訴的要素，形成訴因，并提起民事訴訟。訴因選擇是原告依其對引發(fā)爭議的事件或行為的認識和判斷，決定提出何種訴訟的結(jié)果。在多數(shù)情況下，確定訴因并不困難。但從四川省成都市武侯區(qū)人民法院審理的有關醫(yī)療糾紛形成的46件案件的起訴狀來看，醫(yī)療糾紛中的當事人訴因即訴訟理由呈現(xiàn)多樣化：一是基于侵權(quán)之訴提起的訴訟包括醫(yī)療事故損害賠償糾紛提起訴訟的23件，占調(diào)查案件總數(shù)的50%;一般人身損害賠償糾紛3件，占6.52%;醫(yī)療損害賠償糾紛4件，占8.70%;其他人身損害賠償糾紛 10件，占21.74%。二是基于違約之訴提起的醫(yī)療服務合同糾紛共6件，占13.04%。三是從訴訟請求內(nèi)容來看，訴訟標的額也持續(xù)增高，上百萬的訴訟請求并不鮮見。其中最高訴請賠償額達到185萬元。四是明確提出精神損害賠償?shù)陌讣_26件，占56.52%，其中最高金額達到了70萬。無論是訴訟金額還是精神損害賠償額，就當事人起訴時所提供的證據(jù)來看，患方高額索賠純屬患者的單方行為，任意性較大，缺乏合理依據(jù)。

　　綜上，我們可以發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療糾紛存在違約與侵權(quán)的競合，使得當事人訴因選擇的行使產(chǎn)生多元化。又由于利益的趨使，當事人訴因選擇的行使又往往帶有很濃的主觀色彩。

　　(二)涉訴醫(yī)療糾紛案由種類繁多，且非醫(yī)療活動引起的糾紛也納入其中

　　經(jīng)調(diào)查了解，在成都市武侯區(qū)人民法院受理的有關醫(yī)療糾紛的46件民事案件中，涉及的案由主要有三大類：一是醫(yī)療損害賠償糾紛，共30件，占調(diào)查案件總數(shù)的65.2%;二是醫(yī)療事故損害賠償糾紛，10件，占21.7%;三是醫(yī)療服務合同糾紛，6件，占13%。據(jù)了解，實踐中還出現(xiàn)有追索醫(yī)療費糾紛、醫(yī)療整形美容糾紛、醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量糾紛等諸多案由，還有部分案件則是以醫(yī)療過失賠償糾紛甚至人身(財產(chǎn))損害賠償糾紛為案由。同時，法院的立案案由與結(jié)案案由也呈現(xiàn)差異性。在被定為醫(yī)療糾紛的案件中，個別案件實際上并不是由醫(yī)療活動引發(fā)的爭議，或者并不是發(fā)生在醫(yī)患關系之間，前者如醫(yī)療機構(gòu)不對醫(yī)療設備及時檢修導致患者在使用時遭受損害，雙方當事人對醫(yī)療活動并不存在異議;后者如非法行醫(yī)、生活性美容服務等，實施醫(yī)療行為的一方當事人其實并非醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員。

　　(三)醫(yī)療糾紛當事人的訴因選擇與人民法院案由的確定存在不統(tǒng)一之處

　　在民事訴訟中，訴因是指當事人提出訴訟的原因，也是法院確定民事案件案由的依據(jù)。只有當事人起訴的原因與當事人的訴訟請求具有因果關系并符合法律規(guī)定，當事人的主張才可能得到支持。由于醫(yī)療糾紛中存在侵權(quán)責任與違約責任的競合，患方可以在兩者之間選擇對自己最有利的責任方式提出訴請;因此，案由之確定應當考慮當事人選擇不同訴因所界定的民事責任性質(zhì)。實踐中主要是當患方以侵權(quán)責任為訴因時，法院在案由確定上存在的問題。

　　1.人民法院關于醫(yī)療糾紛案由確定的相關規(guī)定未能充分反映出醫(yī)療糾紛案件所蘊含的民事法律關系的性質(zhì)，并與當事人訴因選擇的行使相悖。最高人民法院頒布的《民事案件案由規(guī)定(試行)》(以下簡稱《案由規(guī)定》)將醫(yī)療糾紛的案由分為兩類：醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療服務合同糾紛。筆者認為，這種劃分存在很大問題。首先，該《案由規(guī)定》將醫(yī)患糾紛劃分為醫(yī)療合同糾紛和醫(yī)療侵權(quán)糾紛兩類不同案由，這與當前醫(yī)療糾紛關系的性質(zhì)認定是相符合的，并能充分尊重當事人的訴因選擇;但是，在侵權(quán)糾紛的細分歸類中，最高人民法院又進一步將醫(yī)療行為引起的侵權(quán)賠償糾紛具體規(guī)定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。而對非醫(yī)療事故引起的其他醫(yī)療損害賠償糾紛在案由方面并沒有規(guī)定。此時，如果人民法院嚴格按照《案由規(guī)定》來確定當事人提起的醫(yī)療糾紛訴訟，我們會發(fā)現(xiàn)人民法院在審查當事人起訴時確定立案案由，只能是確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。這樣造成的一個直接后果就是僅有醫(yī)療事故引起的損害賠償在立案時得到人民法院支持，而其他不構(gòu)成醫(yī)療事故的損害賠償糾紛，如屬醫(yī)療過錯行為但尚不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛、醫(yī)療過錯糾紛、醫(yī)療故意行為、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療機構(gòu)無過錯但不能免責的行為以及醫(yī)生違反告知義務并造成患者不當損害的等等損害行為，是不能作為當事人起訴時的理由的。這樣的立法規(guī)定使得當事人不能依據(jù)上述非醫(yī)療事故損害糾紛提起訴訟，即使提起了訴訟要么被人民法院變更訴因，要么不予受理。而無論何種結(jié)果都是對當事人訴因選擇的剝奪與限制，最終是對當事人訴權(quán)的限制。同時，這樣不完整的規(guī)定在實踐中會產(chǎn)生兩種情況：一是只有經(jīng)過鑒定機構(gòu)認定構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療事故損害賠償糾紛才能請求損害賠償，這樣一來，醫(yī)療糾紛的范圍被縮小了。這與醫(yī)療糾紛的民事責任性質(zhì)是相違背的，同時，這樣的規(guī)定也與當事人的訴因選擇制度相悻。因為，訴因只是當事人對其涉及的民事實體法律關系的認識與判斷，而訴因選擇則是當事人根據(jù)自身利益對不同民事責任所作出的選擇，是當事人法律意識、法律思維在個案中的體現(xiàn)。人民法院在案由的確立時應當充分考慮當事人選擇不同訴因所界定的民事責任性質(zhì)。而《案由規(guī)定》使得當事人的醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴因選擇單一化，根本不考慮當事人對所界定的民事責任性質(zhì)的認識與選擇。還有一種情況就是此類糾紛雖然被排斥在醫(yī)療糾紛的案由之外，但是否可以依據(jù)其它案由進行起訴(比如人身損害賠償呢?)立法并未作出明確的規(guī)定。筆者認為，無論如何，人民法院用其他案由來確定醫(yī)療行為所引發(fā)的損害賠償都是欠妥的;因為案由是案件的由來，是原告起訴的原因，是爭議的民事法律關系的本質(zhì)概括。糾紛發(fā)生的原因、爭議的權(quán)利、義務的性質(zhì)都可以反映糾紛性質(zhì)，而案由與訴訟特性或糾紛特性直接關聯(lián)。訴因不同，法院的法律適用不同，這也必將帶來審理結(jié)果的不同。可見，法院確定案由時依據(jù)其他案由確定當事人的訴訟，實質(zhì)是擅自變更當事人的訴因，這是與當前法院職權(quán)弱化趨勢，法院審查的范圍取決于當事人意向的趨勢是相悖的，并且這樣的變更必然影響當事人實體權(quán)利的救濟。