醫(yī)療費(fèi)用審核鑒定申請書

　　醫(yī)療費(fèi)用審核鑒定申請書

　　申請人：中國XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

　　負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：

　　所在地：

　　因原告訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，依據(jù)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三十二條、《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》、《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第十九條、第二十一條及《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十五條第二款之規(guī)定，對于本案受害人的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)賠償，申請人僅按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案受害人的醫(yī)療費(fèi)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行醫(yī)保范圍用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）。

　　請予準(zhǔn)許。

　　此致

　　人民法院

　　申請人：中國XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

　　 特別授權(quán)委托代理人：

　　二○ 年月日

　　【附相關(guān)保險(xiǎn)條款】：

　　《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》

　　（中保協(xié)條款[2006]1號）

　　第十九條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。

　　第二十一條被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生涉及受害人受傷的交通事故，因搶救受害人需要保險(xiǎn)人支付搶救費(fèi)用的，保險(xiǎn)人在接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門的書面通知和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救費(fèi)用清單后，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)。對于符合規(guī)定的搶救費(fèi)用，保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付。被保險(xiǎn)人在交通事故中無責(zé)任的，保險(xiǎn)人在無責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付。

　　《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》

　　（中保協(xié)條款[2007]1號）

　　第二十五條第二款保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。

　　衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知

　　（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]175號）

　　第二篇：道路交通事故受傷人員醫(yī)療處置原則和認(rèn)定

　　第三條：在對道路交通事故受傷人員進(jìn)行臨床診療的過程中，各項(xiàng)臨床檢查、治療包括用藥核使用醫(yī)用材料，以及病房和病床等標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。