申請人：

×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，號(hào)碼：

×××，是××公司職工。

聯(lián)系電話×××××。

被申請人：

××公司，地址：

×××××××。

法定代表人：

×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：

××××××請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。

在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。

申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請人(簽字)：

××××××年××月××日