(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，應提交公安機關或人民法院的或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡提出的，應提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，應由當地公安部門出具證明或其他有效證明。
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提供醫療機構的搶救和。
第二十七條
?本辦法自2011年1月1日起施行。勞動和社會保障部2003年9月23日頒布的《工傷認定辦法》同時廢止。
編號： 工 傷 認 定申 請 表 申請人： 受傷害職工： 申請人與受傷害職工關系： 填表日期： 年 月 日 職工姓名 性別 出生日期 年 月 日 號碼 聯系電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯系電話 單位地址 郵政編碼 職業、工種或工作崗位 參加工作時間 事故時間、地點及主要原因 診斷時間 受傷害部位 名稱 接觸職業病 危害崗位 接觸職業病 危害時間 受傷害經過簡述(可附頁) 申請事項： 申請人簽字： 年 月 日 用人單位意見： 經辦人簽字 (公章) 年 月 日 社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 經辦人簽字： 年 月 日 負責人簽字： (公章) 年 月 日 備注： 填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、或者其他存在勞動、人事關系的證明。 有下列情形之一的，還應當分別提交相應： (一)職工死亡的，提交死亡證明; (二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明; (三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明; (四)上下班途中，受到非本人主要責任的或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明; (五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明; (六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明; (七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命證》及機構對舊傷復發的確認。
7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
9、行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。 編號： 工傷認定申請受理決定書 _______： 你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。 (蓋章) 年 月 日 注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。 編號： 工傷認定申請不予受理決定書 _______： 你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認定申請收悉。 經審查：_____________________________________________________________不符合《》第____條_____________規定的受理條件，現決定不予受理。 如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章) 年 月 日 注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。 編號： 認定工傷決定書 申請人： 職工姓名： 性別： 年齡： 身份證號碼： 用人單位： 職業/工種/工作崗位： 事故時間： 年 月 日 事故地點： 診斷時間： 年 月 日 受傷害部位/職業病名稱： 受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論： _____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下： 同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于，現予以認定(或視同)為工傷。 如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (工傷認定專用章) 年 月 日 注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。 編號： 不予認定工傷決定書 申請人： 職工姓名： 性別： 年齡： 身份證號碼： 用人單位： 職業/工種/工作崗位： ____年____月____日受理_______的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下： _______同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。 如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。 (工傷認定專用章) 年 月 日 注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
50010302002461號